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保险称患者未连用呼吸机96小时拒赔 泉州法院:医院说了算

原标题:保险称患者未连用呼吸机96小时拒赔法院:医院说了算

泉州网5月10日讯 (记者 黄墩良 通讯员 张亮)消费者买保险,是希望遇到重大变故时,能将风险降到最低。然而,市民肖女士为丈夫王先生买的一份保险,在丈夫去世后,保险公司却拒赔,理由是其并未持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上,不属于保险理赔范围。

昨日,记者从丰泽法院了解到,历经两审,法院认为,如何治疗患者,医院说了算,保险公司所谓的拒赔理由不成立,得支付10万元保险金。

丈夫患病过世 保险公司却拒付保险金

肖女士是晋江人,2013年10月30日,她到某保险公司丰泽支公司(以下简称保险公司)为丈夫王先生购买了一份分红险,并附加定期重大疾病保险。保险公司出具了《保险单》,保险次日生效,基本保险金额均为10万元,指定保险受益人为肖女士。

过后,肖女士每年按时定期交纳保险费。去年2月24日,王先生因腹痛昏迷紧急送往晋江市医院抢救,入院诊断为急性弥漫性腹膜炎、感染性休克等。10多天后,患者病情恶化去世。

丈夫身故后,肖女士向保险公司要求支付保险金。然而,肖女士接到的是一份“不予理赔”的《理赔决定通知书》,保险公司称“不构成赔偿条件”。肖女士认为,自己与保险公司形成保险合同关系,被保险人王先生在保险生效三年多后突发保险合同约定的“弥漫性腹膜炎”并死亡,属保险保障范围。

协商无果,去年7月份,肖女士将保险公司起诉到丰泽区法院,要求其支付10万元保险金。

保险公司辩称 患者未连用呼吸机96小时

庭审时,保险公司表示,自己拒赔是有理由的。该公司辩称,深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。王先生虽然是深度昏迷,但并未持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上,不属于保险理赔范围,构不成赔偿条件。

庭审中,肖女士和保险公司共同确认了王先生因罹患急性弥漫性腹膜炎陷入深度昏迷,并因病导致死亡的事实。

法院终审宣判 保险公司付10万元保险金

法院审理认为,涉案保险合同中的条款实际包含了对投保人不利和免除保险公司责任的内容,保险公司应当就条款内容履行提示和明确说明义务。综合相关证据,保险公司未能提供证据证明其已就包含免责内容的条款履行了提示义务,并在肖女士投保时已就合同内容及条款的内容和后果通过在投保单上签名以外的其他方式向肖女士履行了说明义务,依法应当为此承担举证不能的不利法律后果,因此应当认定合同条款中包含的免除保险人责任的内容不发生效力。

法院还认为,该合同条款所包含的免除责任的内容产生了效力,亦属于格式条款,当保险合同当事人就合同格式条款内容的解释发生争议时,应作出有利于被保险人的解释。从患者的诊疗来看,应当认定他在保险期间内发生了保险合同约定的保险事故,属于保险合同保障范围。虽然附加定期重大疾病保险条款对深度昏迷进行的释义中列明了格拉斯哥昏迷分级、持续使用呼吸机及其他生命维持系统时间等标准,但重大疾病与重大疾病治疗方式系两个不同的概念,肖女士所投保的险种为重大疾病保险,非重大疾病治疗方式的保险,是否对昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级进行评定,是否使用呼吸机,如何使用呼吸机包括呼吸机的使用频率和使用时长,则是治疗疾病的一种医学方式,患者罹患疾病,采取何种医学方式治疗,是由医疗机构根据患者病情所决定,而且随着医疗技术的发展,治疗重大疾病的方法可能发生改变,因此不宜以重大疾病治疗方式否定其重大疾病的性质,亦不宜以条款中规定的严苛条件作为保险人是否应当理赔的认定标准。

据此,法院一审判决保险公司给付10万元保险金。一审宣判后,保险公司不服提起上诉,泉州市中级人民法院终审维持原判。据悉,目前保险公司已经支付了10万元理赔金。

四大AI预测瓦伦西亚vs皇家贝蒂斯:三家看好平局,豆包猜客胜

北京时间8月26日03:00,西甲联赛第2轮继续进行,瓦伦西亚将在梅斯塔拉球场迎战皇家贝蒂斯。


两支球队目前实力较为接近,瓦伦西亚依靠主场优势希望延续防守稳定性,而皇家贝蒂斯则凭借更强的进攻创造力寻求客场突破。围绕双方阵容、战术特点以及比赛走势,四大AI给出了自己的预测。


千问:双方防守占优,推荐1-1

千问认为,本场比赛最大的特点是双方风格存在明显差异。瓦伦西亚更加依靠防守体系,五后卫阵型能够帮助球队限制对手进攻,上一场零封塞尔塔也证明了球队防守端的稳定性。

皇家贝蒂斯虽然客场作战,但进攻端拥有更多创造力。安东尼的个人突破、福尔纳尔斯的组织能力以及库乔-埃尔南德斯的门前嗅觉,都可能给瓦伦西亚防线制造压力。

不过,瓦伦西亚坐镇梅斯塔拉球场,球队不会轻易放弃主动权。预计比赛节奏不会过快,双方更可能围绕中场展开争夺。

预测结果:平局

预测比分:1-1


豆包:皇家贝蒂斯进攻占优,推荐客队小胜

豆包认为,瓦伦西亚虽然主场作战,但球队进攻端存在一定不足。依靠防守反击或许能够限制皇家贝蒂斯制造威胁,但想要主动创造大量机会并不容易。

皇家贝蒂斯近期状态不错,上一场击败皇家社会后,球队信心有所提升。安东尼在边路的突破能力以及福尔纳尔斯的串联作用,是球队打开局面的关键。

如果皇家贝蒂斯能够控制比赛节奏,利用边路优势持续冲击瓦伦西亚防线,客队有机会带走三分。

不过考虑到瓦伦西亚主场防守韧性,比赛不会出现大比分。

预测结果:皇家贝蒂斯胜

预测比分:0-1


Kimi:防守大战概率较高,推荐0-0或1-1

Kimi分析认为,本场比赛可能是一场典型的西甲低比分较量。瓦伦西亚预计会继续采用偏防守的战术,通过五后卫体系压缩空间,不给皇家贝蒂斯太多进攻区域。

皇家贝蒂斯虽然拥有安东尼等攻击手,但面对密集防守时,球队破局能力仍需要考验。客队可能掌握更多控球时间,但未必能够转化为有效进球。

如果瓦伦西亚能够坚持防守阵型,双方很可能陷入僵持。

预测结果:平局

预测比分:0-0 或 1-1


DeepSeek:瓦伦西亚主场不败,推荐1-1

DeepSeek认为,两队实力差距有限,本场比赛胜负关键在于谁能够率先取得进球。

瓦伦西亚最大的优势是主场环境和防守稳定性,球队不会轻易与皇家贝蒂斯展开开放对攻,而是会等待反击机会。丹朱马的速度和个人能力,有可能成为主队制造威胁的重要武器。

皇家贝蒂斯整体进攻质量更高,但客场面对瓦伦西亚的防守体系,需要更多耐心。如果迟迟无法破门,比赛可能逐渐进入主队熟悉的节奏。

综合来看,瓦伦西亚拿分概率较高。

预测结果:平局

预测比分:1-1

综合四大AI预测

四家AI对于本场比赛的判断较为谨慎,没有形成明显的一边倒趋势。

其中,千问、Kimi、DeepSeek均认为双方战平概率较高,推荐比分集中在1-1;豆包则认为皇家贝蒂斯进攻端优势更明显,有机会客场小胜。

综合来看,本场比赛最大共识是:平局方向值得重点关注,皇家贝蒂斯虽然具备进攻优势,但瓦伦西亚主场防守能力不容低估。

预测赛果:

平局/客队不败

预测比分:

1-1 或 0-0

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新闻导读

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