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保险称患者未连用呼吸机96小时拒赔 泉州法院:医院说了算

原标题：保险称患者未连用呼吸机96小时拒赔法院:医院说了算

泉州网5月10日讯 （记者 黄墩良 通讯员 张亮）消费者买保险，是希望遇到重大变故时，能将风险降到最低。然而，市民肖女士为丈夫王先生买的一份保险，在丈夫去世后，保险公司却拒赔，理由是其并未持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上，不属于保险理赔范围。

昨日，记者从丰泽法院了解到，历经两审，法院认为，如何治疗患者，医院说了算，保险公司所谓的拒赔理由不成立，得支付10万元保险金。

丈夫患病过世 保险公司却拒付保险金

肖女士是晋江人，2013年10月30日，她到某保险公司丰泽支公司（以下简称保险公司）为丈夫王先生购买了一份分红险，并附加定期重大疾病保险。保险公司出具了《保险单》，保险次日生效，基本保险金额均为10万元，指定保险受益人为肖女士。

过后，肖女士每年按时定期交纳保险费。去年2月24日，王先生因腹痛昏迷紧急送往晋江市医院抢救，入院诊断为急性弥漫性腹膜炎、感染性休克等。10多天后，患者病情恶化去世。

丈夫身故后，肖女士向保险公司要求支付保险金。然而，肖女士接到的是一份“不予理赔”的《理赔决定通知书》，保险公司称“不构成赔偿条件”。肖女士认为，自己与保险公司形成保险合同关系，被保险人王先生在保险生效三年多后突发保险合同约定的“弥漫性腹膜炎”并死亡，属保险保障范围。

协商无果，去年7月份，肖女士将保险公司起诉到丰泽区法院，要求其支付10万元保险金。

保险公司辩称 患者未连用呼吸机96小时

庭审时，保险公司表示，自己拒赔是有理由的。该公司辩称，深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。王先生虽然是深度昏迷，但并未持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上，不属于保险理赔范围，构不成赔偿条件。

庭审中，肖女士和保险公司共同确认了王先生因罹患急性弥漫性腹膜炎陷入深度昏迷，并因病导致死亡的事实。

法院终审宣判 保险公司付10万元保险金

法院审理认为，涉案保险合同中的条款实际包含了对投保人不利和免除保险公司责任的内容，保险公司应当就条款内容履行提示和明确说明义务。综合相关证据，保险公司未能提供证据证明其已就包含免责内容的条款履行了提示义务，并在肖女士投保时已就合同内容及条款的内容和后果通过在投保单上签名以外的其他方式向肖女士履行了说明义务，依法应当为此承担举证不能的不利法律后果，因此应当认定合同条款中包含的免除保险人责任的内容不发生效力。

法院还认为，该合同条款所包含的免除责任的内容产生了效力，亦属于格式条款，当保险合同当事人就合同格式条款内容的解释发生争议时，应作出有利于被保险人的解释。从患者的诊疗来看，应当认定他在保险期间内发生了保险合同约定的保险事故，属于保险合同保障范围。虽然附加定期重大疾病保险条款对深度昏迷进行的释义中列明了格拉斯哥昏迷分级、持续使用呼吸机及其他生命维持系统时间等标准，但重大疾病与重大疾病治疗方式系两个不同的概念，肖女士所投保的险种为重大疾病保险，非重大疾病治疗方式的保险，是否对昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级进行评定，是否使用呼吸机，如何使用呼吸机包括呼吸机的使用频率和使用时长，则是治疗疾病的一种医学方式，患者罹患疾病，采取何种医学方式治疗，是由医疗机构根据患者病情所决定，而且随着医疗技术的发展，治疗重大疾病的方法可能发生改变，因此不宜以重大疾病治疗方式否定其重大疾病的性质，亦不宜以条款中规定的严苛条件作为保险人是否应当理赔的认定标准。

据此，法院一审判决保险公司给付10万元保险金。一审宣判后，保险公司不服提起上诉，泉州市中级人民法院终审维持原判。据悉，目前保险公司已经支付了10万元理赔金。

泉州：举报生态环境违法行为有奖 最高奖励30万元

本报讯（记者谢曦）即日起，公众举报生态环境违法行为最高可获30万元奖励！记者从市生态环境局获悉，泉州市近日出台《生态环境违法行为举报奖励暂行规定》，鼓励公众积极参与生态环境保护监督管理，完善我市生态环境保护社会行动体系，进一步改善全市生态环境质量。

该规定按照生态环境违法行为被发现的难易程度、危害程度、社会影响范围等因素，将举报奖励分为Ⅰ—Ⅲ级。

其中，Ⅰ级奖励应具备Ⅱ级奖励情形，且举报的违法行为属于区域性、行业性的重大生态环境违法行为，主要包括以下情形：1.致使县级以上城区集中式饮用水水源取水中断12小时以上的；2.非法排放、倾倒、处置危险废物100吨以上的；3.致使公私财产损失100万元以上的；4.其他区域性、行业性的重大生态环境违法行为。

Ⅱ级奖励适用于举报危害性大、隐蔽程度高、专业性强，常规执法检查难以发现的重大生态环境违法行为，主要包括在饮用水水源一级保护区、自然保护地核心区排放、倾倒、处置有放射性的废物、含传染病病原体的废物、有毒物质的；排放、倾倒、处置含铅、汞、镉、铬、砷、铊、锑的污染物，超过国家或者地方污染物排放标准3倍以上，或者含镍、铜、锌、银、钒、锰、钴的污染物超过国家或者地方污染物排放标准10倍以上的；通过暗管、渗井、渗坑、裂隙、溶洞、灌注等逃避监管的方式排放、倾倒、处置有放射性的废物、含传染病病原体的废物、有毒物质等13种情形。

Ⅲ级奖励适用于举报除Ⅰ、Ⅱ级之外其他需要奖励举报的较大生态环境违法行为，主要包括依法应当编制环境影响报告书的建设项目未经批准，擅自开工建设的；依法应当编制环境影响报告书的建设项目未配套建设污染防治设施，擅自投入生产使用的；应实行排污许可重点管理的排污单位未取得排污许可证，擅自排污等6种情形。

根据规定，Ⅰ、Ⅱ级奖励具体金额，参照举报案件行政处罚金额1%—5%确定，不足对应档次奖励金额规定下限的，执行奖励金额下限标准，超过对应档次奖励金额规定上限的，执行奖励金额上限标准，最低奖励金额500元，最高可至30万元。Ⅲ级奖励分300元、500元、800元三档奖励。

举报人可以通过“12369”举报热线、来信来访、生态环境部门政务网站、市级生态环境主管部门及其派出机构公布的其他举报途径等进行举报。企业内部知情人员对企业生态环境违法行为进行举报，符合奖励规定的，物质奖励与精神奖励将在规定等级幅度内就高认定。