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保险称患者未连用呼吸机96小时拒赔 泉州法院:医院说了算

原标题：保险称患者未连用呼吸机96小时拒赔法院:医院说了算

泉州网5月10日讯 （记者 黄墩良 通讯员 张亮）消费者买保险，是希望遇到重大变故时，能将风险降到最低。然而，市民肖女士为丈夫王先生买的一份保险，在丈夫去世后，保险公司却拒赔，理由是其并未持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上，不属于保险理赔范围。

昨日，记者从丰泽法院了解到，历经两审，法院认为，如何治疗患者，医院说了算，保险公司所谓的拒赔理由不成立，得支付10万元保险金。

丈夫患病过世 保险公司却拒付保险金

肖女士是晋江人，2013年10月30日，她到某保险公司丰泽支公司（以下简称保险公司）为丈夫王先生购买了一份分红险，并附加定期重大疾病保险。保险公司出具了《保险单》，保险次日生效，基本保险金额均为10万元，指定保险受益人为肖女士。

过后，肖女士每年按时定期交纳保险费。去年2月24日，王先生因腹痛昏迷紧急送往晋江市医院抢救，入院诊断为急性弥漫性腹膜炎、感染性休克等。10多天后，患者病情恶化去世。

丈夫身故后，肖女士向保险公司要求支付保险金。然而，肖女士接到的是一份“不予理赔”的《理赔决定通知书》，保险公司称“不构成赔偿条件”。肖女士认为，自己与保险公司形成保险合同关系，被保险人王先生在保险生效三年多后突发保险合同约定的“弥漫性腹膜炎”并死亡，属保险保障范围。

协商无果，去年7月份，肖女士将保险公司起诉到丰泽区法院，要求其支付10万元保险金。

保险公司辩称 患者未连用呼吸机96小时

庭审时，保险公司表示，自己拒赔是有理由的。该公司辩称，深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。王先生虽然是深度昏迷，但并未持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上，不属于保险理赔范围，构不成赔偿条件。

庭审中，肖女士和保险公司共同确认了王先生因罹患急性弥漫性腹膜炎陷入深度昏迷，并因病导致死亡的事实。

法院终审宣判 保险公司付10万元保险金

法院审理认为，涉案保险合同中的条款实际包含了对投保人不利和免除保险公司责任的内容，保险公司应当就条款内容履行提示和明确说明义务。综合相关证据，保险公司未能提供证据证明其已就包含免责内容的条款履行了提示义务，并在肖女士投保时已就合同内容及条款的内容和后果通过在投保单上签名以外的其他方式向肖女士履行了说明义务，依法应当为此承担举证不能的不利法律后果，因此应当认定合同条款中包含的免除保险人责任的内容不发生效力。

法院还认为，该合同条款所包含的免除责任的内容产生了效力，亦属于格式条款，当保险合同当事人就合同格式条款内容的解释发生争议时，应作出有利于被保险人的解释。从患者的诊疗来看，应当认定他在保险期间内发生了保险合同约定的保险事故，属于保险合同保障范围。虽然附加定期重大疾病保险条款对深度昏迷进行的释义中列明了格拉斯哥昏迷分级、持续使用呼吸机及其他生命维持系统时间等标准，但重大疾病与重大疾病治疗方式系两个不同的概念，肖女士所投保的险种为重大疾病保险，非重大疾病治疗方式的保险，是否对昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级进行评定，是否使用呼吸机，如何使用呼吸机包括呼吸机的使用频率和使用时长，则是治疗疾病的一种医学方式，患者罹患疾病，采取何种医学方式治疗，是由医疗机构根据患者病情所决定，而且随着医疗技术的发展，治疗重大疾病的方法可能发生改变，因此不宜以重大疾病治疗方式否定其重大疾病的性质，亦不宜以条款中规定的严苛条件作为保险人是否应当理赔的认定标准。

据此，法院一审判决保险公司给付10万元保险金。一审宣判后，保险公司不服提起上诉，泉州市中级人民法院终审维持原判。据悉，目前保险公司已经支付了10万元理赔金。

​泉州市场监管领域41种轻微违法行为“首违不罚”

“经营者未依法取得营业执照从事经营活动，属于首次被发现且经营者主动改正，没有造成实际危害后果的，市场监管部门将不予行政处罚……”日前，市市场监管局对外公布了《在全市市场监管领域推行首次轻微违法行为不予行政处罚清单》，对首次发生的41种轻微违法行为，将按照包容审慎监管原则不予行政处罚。

“泉州民营经济发达，市场主体经营过程中创新意识强，各类新业态、新模式为经济发展培育新动能、为就业提供了新支撑，但由于在经营中存在法律意识不强、管理水平不高等问题，一些轻微违法行为随之产生。”据市市场监管局相关负责人介绍，目前相关法律法规对一些违法行为法定起罚点高，而一线行政执法人员出于防范履职风险需要，对突破自由裁量权限制的减轻或免除处罚存有顾虑，不敢对轻微违法行为适用免罚，结果往往出现经营者虽然只是轻微违法但还是被处以重罚。

为进一步优化营商环境，为各类市场主体特别是中小企业、新业态企业提供更加宽松的制度环境，本着处罚与教育相结合的原则，建立完善包容审慎监管机制，市市场监管局决定在全市市场监管领域推行首次轻微违法行为不予行政处罚。

“实施不予行政处罚清单，就是对市场主体首次、轻微且没有造成危害后果的违法行为建立容错机制，给予当事人改正的机会。”市市场监管局相关负责人表示，在执法检查过程中，监管部门初步认定并告知当事人存在轻微违法行为，经批评教育，当事人及时纠正或在约定时间内纠正的，则市场监管部门不再予以处罚。适用首次轻微违法行为不予行政处罚应同时具备以下条件：违法行为情节轻微，没有造成危害后果或不良社会影响；具备整改条件；属于首次违法，且当事人无主观故意；当事人积极配合调查的。

在落实首次轻微违法不予行政处罚的同时，泉州还将强化行政指导工作，在监管执法工作中运用法治思维，着力推进执法力度与服务温度的统一，进一步激发市场活力，支持市场主体公平竞争，推动经济高质量发展，营造稳定、公平、透明、可预期的优质营商环境。（记者陈云青 通讯员苏晓晖 陈晓丹）