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保险称患者未连用呼吸机96小时拒赔 泉州法院:医院说了算
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泉州网5月10日讯 (记者 黄墩良 通讯员 张亮)消费者买保险,是希望遇到重大变故时,能将风险降到最低。然而,市民肖女士为丈夫王先生买的一份保险,在丈夫去世后,保险公司却拒赔,理由是其并未持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上,不属于保险理赔范围。
昨日,记者从丰泽法院了解到,历经两审,法院认为,如何治疗患者,医院说了算,保险公司所谓的拒赔理由不成立,得支付10万元保险金。
丈夫患病过世 保险公司却拒付保险金
肖女士是晋江人,2013年10月30日,她到某保险公司丰泽支公司(以下简称保险公司)为丈夫王先生购买了一份分红险,并附加定期重大疾病保险。保险公司出具了《保险单》,保险次日生效,基本保险金额均为10万元,指定保险受益人为肖女士。
过后,肖女士每年按时定期交纳保险费。去年2月24日,王先生因腹痛昏迷紧急送往晋江市医院抢救,入院诊断为急性弥漫性腹膜炎、感染性休克等。10多天后,患者病情恶化去世。
丈夫身故后,肖女士向保险公司要求支付保险金。然而,肖女士接到的是一份“不予理赔”的《理赔决定通知书》,保险公司称“不构成赔偿条件”。肖女士认为,自己与保险公司形成保险合同关系,被保险人王先生在保险生效三年多后突发保险合同约定的“弥漫性腹膜炎”并死亡,属保险保障范围。
协商无果,去年7月份,肖女士将保险公司起诉到丰泽区法院,要求其支付10万元保险金。
保险公司辩称 患者未连用呼吸机96小时
庭审时,保险公司表示,自己拒赔是有理由的。该公司辩称,深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。王先生虽然是深度昏迷,但并未持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上,不属于保险理赔范围,构不成赔偿条件。
庭审中,肖女士和保险公司共同确认了王先生因罹患急性弥漫性腹膜炎陷入深度昏迷,并因病导致死亡的事实。
法院终审宣判 保险公司付10万元保险金
法院审理认为,涉案保险合同中的条款实际包含了对投保人不利和免除保险公司责任的内容,保险公司应当就条款内容履行提示和明确说明义务。综合相关证据,保险公司未能提供证据证明其已就包含免责内容的条款履行了提示义务,并在肖女士投保时已就合同内容及条款的内容和后果通过在投保单上签名以外的其他方式向肖女士履行了说明义务,依法应当为此承担举证不能的不利法律后果,因此应当认定合同条款中包含的免除保险人责任的内容不发生效力。
法院还认为,该合同条款所包含的免除责任的内容产生了效力,亦属于格式条款,当保险合同当事人就合同格式条款内容的解释发生争议时,应作出有利于被保险人的解释。从患者的诊疗来看,应当认定他在保险期间内发生了保险合同约定的保险事故,属于保险合同保障范围。虽然附加定期重大疾病保险条款对深度昏迷进行的释义中列明了格拉斯哥昏迷分级、持续使用呼吸机及其他生命维持系统时间等标准,但重大疾病与重大疾病治疗方式系两个不同的概念,肖女士所投保的险种为重大疾病保险,非重大疾病治疗方式的保险,是否对昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级进行评定,是否使用呼吸机,如何使用呼吸机包括呼吸机的使用频率和使用时长,则是治疗疾病的一种医学方式,患者罹患疾病,采取何种医学方式治疗,是由医疗机构根据患者病情所决定,而且随着医疗技术的发展,治疗重大疾病的方法可能发生改变,因此不宜以重大疾病治疗方式否定其重大疾病的性质,亦不宜以条款中规定的严苛条件作为保险人是否应当理赔的认定标准。
据此,法院一审判决保险公司给付10万元保险金。一审宣判后,保险公司不服提起上诉,泉州市中级人民法院终审维持原判。据悉,目前保险公司已经支付了10万元理赔金。
148家抗疫泉企入围“国家重点保障名单”
疫情防控 守望相助
148家抗疫泉企入围“国家重点保障名单”
本报讯 (记者陈林森 通讯员余菁)近日,记者从市发改委了解到,根据国家和省关于做好申报国家疫情防控重点保障企业名单有关工作的要求,泉州坚持应对需要、实事求是的原则,及时组织各县(市、区)对符合条件的企业进行筛选上报。目前,全市已有148家企业入选国家疫情防控重点保障企业名单,可享受包括专项再贷款、财政贴息在内的一系列政策支持,助力坚决打赢疫情防控的人民战争、总体战、阻击战。
疫情汹涌来袭,今年1月底,国药控股泉州有限公司联合多家医药企业向全市医药行业发出倡议,竭尽全力做好防疫药械产品的供应储备工作。“过去我们企业为主在配送一些医疗药品,突然要收储配送防疫物资还是个全新挑战。”该公司副总经理陈志荣回忆道。彼时,该公司在医用应急物资储备方面少有上游资源。关键时刻,中国医药集团及其旗下的药械公司纷纷共享了全国各地正在生产防疫物资的企业名单。循着这一宝贵资源,国药控股泉州有限公司积极组织精干力量从全国各地协调疫情防控急需的达菲、连花清瘟等药品和医用口罩、防护服、隔离衣等物资。截至目前,已为泉州疫情防控和复工复产协调供应口罩800多万个、医用手套80万个、防护服3.2万套、医用护目镜3万个、红外线测温仪1.5万个。
有付出就有回报。“国家重点保障名单”上,国药控股泉州有限公司名列其中。随后,企业向农业银行福建省分行、交通银行福建省分行申请专项再贷款各1000万元,均享受到了相较于往常大幅降低的贷款利率优惠。“加上中央财政贴息,极大降低了我们的融资成本,保障了公司紧缺医疗物资的周转储备资金,缓解了疫情期间的资金压力。”陈志荣表示,接下来企业将把资金更多用于复工复产、中小学开学准备、严防境外输入等关键行业领域疫情防控药品及物资的供应保障中。
据市发改委相关负责人介绍,此前国家财政部、发改委等五部门发布通知,明确将通过专项再贷款支持金融机构加大信贷支持力度、中央财政安排贴息资金支持降低企业融资成本等措施强化疫情防控重点保障企业资金支持。自国家疫情防控重点保障企业名单申报启动以来,我市已筛选上报4批次、合计223家企业,涉及医用物资生产企业,粮油生产企业,生物医药、医疗器械、信息服务设备及系统企业,物流和生活物资(含方便和速冻食品)企业等。截至目前,已有148家企业列入名单管理,覆盖全市13个县(市、区)。
国家重点保障名单下发后,市发改委及时将名单转发各县域发改部门,要求及时通知入选企业,并做好与当地人行、财政等部门的沟通衔接,对入选企业在生产和物资调运过程中的问题,主动靠前服务,认真协调解决。根据人行泉州市中心支行统计,截至3月26日,我市7家重点银行已成功对接71家重点企业,向符合条件的重点保障企业发放优惠利率贷款13.17亿元。
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