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保险称患者未连用呼吸机96小时拒赔 泉州法院:医院说了算
原标题:保险称患者未连用呼吸机96小时拒赔法院:医院说了算
泉州网5月10日讯 (记者 黄墩良 通讯员 张亮)消费者买保险,是希望遇到重大变故时,能将风险降到最低。然而,市民肖女士为丈夫王先生买的一份保险,在丈夫去世后,保险公司却拒赔,理由是其并未持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上,不属于保险理赔范围。
昨日,记者从丰泽法院了解到,历经两审,法院认为,如何治疗患者,医院说了算,保险公司所谓的拒赔理由不成立,得支付10万元保险金。
丈夫患病过世 保险公司却拒付保险金
肖女士是晋江人,2013年10月30日,她到某保险公司丰泽支公司(以下简称保险公司)为丈夫王先生购买了一份分红险,并附加定期重大疾病保险。保险公司出具了《保险单》,保险次日生效,基本保险金额均为10万元,指定保险受益人为肖女士。
过后,肖女士每年按时定期交纳保险费。去年2月24日,王先生因腹痛昏迷紧急送往晋江市医院抢救,入院诊断为急性弥漫性腹膜炎、感染性休克等。10多天后,患者病情恶化去世。
丈夫身故后,肖女士向保险公司要求支付保险金。然而,肖女士接到的是一份“不予理赔”的《理赔决定通知书》,保险公司称“不构成赔偿条件”。肖女士认为,自己与保险公司形成保险合同关系,被保险人王先生在保险生效三年多后突发保险合同约定的“弥漫性腹膜炎”并死亡,属保险保障范围。
协商无果,去年7月份,肖女士将保险公司起诉到丰泽区法院,要求其支付10万元保险金。
保险公司辩称 患者未连用呼吸机96小时
庭审时,保险公司表示,自己拒赔是有理由的。该公司辩称,深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。王先生虽然是深度昏迷,但并未持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上,不属于保险理赔范围,构不成赔偿条件。
庭审中,肖女士和保险公司共同确认了王先生因罹患急性弥漫性腹膜炎陷入深度昏迷,并因病导致死亡的事实。
法院终审宣判 保险公司付10万元保险金
法院审理认为,涉案保险合同中的条款实际包含了对投保人不利和免除保险公司责任的内容,保险公司应当就条款内容履行提示和明确说明义务。综合相关证据,保险公司未能提供证据证明其已就包含免责内容的条款履行了提示义务,并在肖女士投保时已就合同内容及条款的内容和后果通过在投保单上签名以外的其他方式向肖女士履行了说明义务,依法应当为此承担举证不能的不利法律后果,因此应当认定合同条款中包含的免除保险人责任的内容不发生效力。
法院还认为,该合同条款所包含的免除责任的内容产生了效力,亦属于格式条款,当保险合同当事人就合同格式条款内容的解释发生争议时,应作出有利于被保险人的解释。从患者的诊疗来看,应当认定他在保险期间内发生了保险合同约定的保险事故,属于保险合同保障范围。虽然附加定期重大疾病保险条款对深度昏迷进行的释义中列明了格拉斯哥昏迷分级、持续使用呼吸机及其他生命维持系统时间等标准,但重大疾病与重大疾病治疗方式系两个不同的概念,肖女士所投保的险种为重大疾病保险,非重大疾病治疗方式的保险,是否对昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级进行评定,是否使用呼吸机,如何使用呼吸机包括呼吸机的使用频率和使用时长,则是治疗疾病的一种医学方式,患者罹患疾病,采取何种医学方式治疗,是由医疗机构根据患者病情所决定,而且随着医疗技术的发展,治疗重大疾病的方法可能发生改变,因此不宜以重大疾病治疗方式否定其重大疾病的性质,亦不宜以条款中规定的严苛条件作为保险人是否应当理赔的认定标准。
据此,法院一审判决保险公司给付10万元保险金。一审宣判后,保险公司不服提起上诉,泉州市中级人民法院终审维持原判。据悉,目前保险公司已经支付了10万元理赔金。
泉州推行“免申即办”改革三个月共办件260余件
记者从泉州市市场监管局获悉,今年3月份,泉州在全省内率先推出市场监管领域许可(备案)简单变更事项试行“免申即办”改革,对与执照变更存在业务直接关联的16个许可(备案)事项,试行法定代表人、企业名称等简单变更事项的“免申即办”改革。政策实施至今,全市共办理各类“免申即办”办件260余件,受到了群众和基层窗口工作人员的广泛好评。该做法已被省营商办作为2022年第一批优化营商环境工作典型经验做法在全省推广。
国能神福(石狮)发电有限公司的王先生在办理其企业旗下的208台压力容器的使用登记证的变更时,就真切体会到了“免申即办”政策的便利之处。王先生称,按照原来的提交材料规范,办理一台设备《特种设备使用登记证》的名称变更需要提供6种申请材料,其中《特种设备使用登记表》应一式两份,国能神福公司有208台压力容器,特种设备使用登记证变更仅《特种设备使用登记表》这一份材料就要填写400多份,还需要逐份加盖公司公章。改革后,该公司只需要现场出示经办人的身份证和提交旧的《特种设备使用登记证》就可轻松办理使用登记证变更,为企业节约了大量的时间成本和办公费用,窗口工作人员接收原证材料直接在登记系统核对变更信息后,便可打印新的《特种设备使用登记证》给企业,审批效率也得到大幅提升。
此次市场监管领域涉及的“免申即办”实施范围包括《食品生产许可证》《食品经营许可证》《食品生产加工小作坊核准证》《药品经营许可证》《第一类医疗器械生产备案凭证》《医疗器械经营许可证》《特种设备使用登记证》等16类许可(备案)事项。适用“免申即办”的许可证件变更,凭许可证(备案凭证)原件及经办人的身份证明即可直接办理许可证(备案凭证)有关事项的变更,无需提交变更申请表及相关变更证明材料。
“免申即办”改革改“依申请”为“免申请”,改提交多份材料为“以证换证”,改革涉及市、县市场监管部门承接的16个许可(备案)事项,以平均一件申请减少3份材料计算,16个事项共可减少48份材料。此项改革不仅减轻了企业、群众的负担,也提升了窗口的审批效率,节约了行政资源。 (泉州晚报记者 陈云青 通讯员 沈小女 苏晓晖)
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