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保险称患者未连用呼吸机96小时拒赔 泉州法院:医院说了算
原标题:保险称患者未连用呼吸机96小时拒赔法院:医院说了算
泉州网5月10日讯 (记者 黄墩良 通讯员 张亮)消费者买保险,是希望遇到重大变故时,能将风险降到最低。然而,市民肖女士为丈夫王先生买的一份保险,在丈夫去世后,保险公司却拒赔,理由是其并未持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上,不属于保险理赔范围。
昨日,记者从丰泽法院了解到,历经两审,法院认为,如何治疗患者,医院说了算,保险公司所谓的拒赔理由不成立,得支付10万元保险金。
丈夫患病过世 保险公司却拒付保险金
肖女士是晋江人,2013年10月30日,她到某保险公司丰泽支公司(以下简称保险公司)为丈夫王先生购买了一份分红险,并附加定期重大疾病保险。保险公司出具了《保险单》,保险次日生效,基本保险金额均为10万元,指定保险受益人为肖女士。
过后,肖女士每年按时定期交纳保险费。去年2月24日,王先生因腹痛昏迷紧急送往晋江市医院抢救,入院诊断为急性弥漫性腹膜炎、感染性休克等。10多天后,患者病情恶化去世。
丈夫身故后,肖女士向保险公司要求支付保险金。然而,肖女士接到的是一份“不予理赔”的《理赔决定通知书》,保险公司称“不构成赔偿条件”。肖女士认为,自己与保险公司形成保险合同关系,被保险人王先生在保险生效三年多后突发保险合同约定的“弥漫性腹膜炎”并死亡,属保险保障范围。
协商无果,去年7月份,肖女士将保险公司起诉到丰泽区法院,要求其支付10万元保险金。
保险公司辩称 患者未连用呼吸机96小时
庭审时,保险公司表示,自己拒赔是有理由的。该公司辩称,深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。王先生虽然是深度昏迷,但并未持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上,不属于保险理赔范围,构不成赔偿条件。
庭审中,肖女士和保险公司共同确认了王先生因罹患急性弥漫性腹膜炎陷入深度昏迷,并因病导致死亡的事实。
法院终审宣判 保险公司付10万元保险金
法院审理认为,涉案保险合同中的条款实际包含了对投保人不利和免除保险公司责任的内容,保险公司应当就条款内容履行提示和明确说明义务。综合相关证据,保险公司未能提供证据证明其已就包含免责内容的条款履行了提示义务,并在肖女士投保时已就合同内容及条款的内容和后果通过在投保单上签名以外的其他方式向肖女士履行了说明义务,依法应当为此承担举证不能的不利法律后果,因此应当认定合同条款中包含的免除保险人责任的内容不发生效力。
法院还认为,该合同条款所包含的免除责任的内容产生了效力,亦属于格式条款,当保险合同当事人就合同格式条款内容的解释发生争议时,应作出有利于被保险人的解释。从患者的诊疗来看,应当认定他在保险期间内发生了保险合同约定的保险事故,属于保险合同保障范围。虽然附加定期重大疾病保险条款对深度昏迷进行的释义中列明了格拉斯哥昏迷分级、持续使用呼吸机及其他生命维持系统时间等标准,但重大疾病与重大疾病治疗方式系两个不同的概念,肖女士所投保的险种为重大疾病保险,非重大疾病治疗方式的保险,是否对昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级进行评定,是否使用呼吸机,如何使用呼吸机包括呼吸机的使用频率和使用时长,则是治疗疾病的一种医学方式,患者罹患疾病,采取何种医学方式治疗,是由医疗机构根据患者病情所决定,而且随着医疗技术的发展,治疗重大疾病的方法可能发生改变,因此不宜以重大疾病治疗方式否定其重大疾病的性质,亦不宜以条款中规定的严苛条件作为保险人是否应当理赔的认定标准。
据此,法院一审判决保险公司给付10万元保险金。一审宣判后,保险公司不服提起上诉,泉州市中级人民法院终审维持原判。据悉,目前保险公司已经支付了10万元理赔金。
人文气息与市井气息交织 泉州通政社区打造共治共享模式

暑假期间,孩子们在社区睦偶9号馆公共活动空间学习知识。 (通政社区供图)
“文武一条巷”——说的是位于中心市区中山路钟楼以南向西,东起中山中路,西止于会通巷的通政巷。再过不久,这条巷子将作为泉州古城29条背街小巷综合提升工程首批启动的巷子,率先动工。这条全长不足200米的巷子,人文气息与市井气息交织,一半诗意一半烟火,将成为古城里具有独特生活美学的巷子。
小巷里,大幸福。得益于泉州古城的保护提升,通政社区打造共治共享的社区治理模式,为街巷居民的幸福指数持续“做加法”,通政社区已成为泉州古城高品质社区建设的生动实践。
□记者 殷斯麒
历史遗存丰富 新潮民宿聚集
通政社区辖区虽仅约0.2平方公里,历史遗存之丰富却令人惊叹,单通政巷不仅存有总督府邸遗迹和泉州地区现存唯一的小姐梳妆楼,还有百年祠堂传承泉州木偶文化。这里却又十分新潮,不大的社区里就有11家民宿,几乎包含了泉州古城里必打卡的特色民宿。
“我们社区的民宿风格迥异,龙玲阁是南洋别墅特色,上清楼是日式庭院和闽南大厝风格,总督府民宿主打名人故居体验,奎宿是白色的文艺风,西街行舍是高奢风,还有适合家庭住宿的三五小筑等,11家民宿各有特色,分布在通政巷、会通巷、奎霞巷等地。”通政社区党支部书记陈淑华介绍,以前社区里以中老年人居多,随着新业态的入驻,越来越多的年轻人来到社区,也吸引了天南地北的游客。
年轻血液的加入,让老街巷多了生机和活力。“以前西街行舍旁边有一块空地,社区居民都到那里倒垃圾。现在民宿多了,通过做工作,居民们提升了主人翁意识,开始自觉维护社区环境,垃圾都拿到指定地点或者给上门回收的卫生员,我们社区几条街巷现在都没有大的垃圾桶,居民自觉保持卫生整洁。”陈淑华说。
社区营造激活力 邻里的心更近了
已经80多岁的老吴是通政社区的吉他爱好者,今年以来,他跟一群社区的老伙伴组建了音乐小组,经常到通政巷的睦偶9号馆练习,吸引了不少粉丝。除了音乐小组,社区还有南音小组、广场舞小组等,社区居民们纷纷参加各种兴趣小组,有空了就聚集起来逗乐,邻里间交流多了、心更近了。
这样的变化来源于睦偶9号馆的诞生。这个两层共100多平方米的空间如今是免费的社区公共活动场所,专供大家举办各类活动。“以前没有这样的地方,大家集体活动少。现在有了活动场所,我们都很喜欢来,又能交流、又能弹奏。”老吴说。
“社区从2017年开始推进社区营造项目,根据居民的需求,社区拿出这个地方作为公共活动空间,让邻里们交流和活动。”陈淑华说,这里正好与泉州通政中心小学面对面,所以空间里还有四点半学堂,给等父母下班的孩子写作业、看书的地方。这里也是社区的暑期学堂,目前已经举办了南音、木偶等暑期班,社区的小孩都踊跃参与。
党员巷长制 打通基层治理微循环
见人见物见生活。通政社区目前有常住人口近2000人,很多居民从小就住在巷子里,与千百年留下的文物古迹为伴。为了创新社区治理,通政社区也成为最早设立巷长制的社区之一。
“我们巷子里有小学,在巷长的组织下成立护学岗,在上下学高峰期保障交通畅行有序。”通政社区党建工作人员陈宇说,上下学容易造成巷子拥堵,巷长组织家长和党员们做好错峰上下学的护航工作。此外,巷子里还设置“巷长议事厅”,专门解决各种纠纷和难题,还定期举办活动。
街巷提升工程即将启动,为做好群众工作,社区的几位巷长也发挥了积极作用。“巷长都是社区里德高望重的老党员、老居民,这次综合提升工程要动工,巷长们进行入户调查和宣传,大家都非常支持,希望能进一步提升社区街巷环境。”陈宇说。
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