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泉州实施医保信用管理暂行规定 失信将暂停医保便捷服务

泉州市基本医保参保人和定点医药机构医保服务人员信用管理暂行规定6月1日起施行

违规失信将被暂停医保便捷服务

记者从泉州市医保局获悉，为推进泉州医疗保障领域信用体系建设，保障医保基金安全，促进参保人和定点医药机构医保服务人员规范使用医保基金行为，营造医疗保障领域诚实守信的社会氛围，市医保局日前出台《泉州市基本医保参保人信用管理暂行规定》和《泉州市定点医药机构医保服务人员信用管理暂行规定》（以下简称《暂行规定》），对基本医保参保人和定点医药机构医保服务人员划分信用等级和对应的信用奖惩措施，并将在6月1日起施行。

这些信息事关参保人信用状况

《暂行规定》中规定，信用主体指基本医保参保人（指参加泉州市职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的人员）和定点医药机构医保服务人员（指在泉州市医保定点医药机构提供医保服务的医保医师、医保药师）。

会被归集的信用信息包括：信用主体的姓名、居民身份证号码、社会保障卡等基本信息；信用主体在医疗保障领域违规失信行为信息，包括违规行为信息、行政处罚信息、行政强制信息、刑事处罚信息、违反医保协议处理信息等；信用主体的信用分值、信用类别、异议申诉信息、信用修复信息及其他需要纳入的信息。

定期评价参保人信用并评分

信用评价实行定期评价与动态跟踪。定期评价周期为一个自然年度，每个评价周期初始信用分值为100分，信用评价周期内动态跟踪、及时调整信用分值，在本评价周期结束后，根据信用分值确定信用类别。上一评价周期结束后，信用分值不累计至下一评价周期。

基本医保参保人的信用评价指标包括欺诈骗保、造成基金损失、管理规定等三类共22项，医保医师的信用评价指标包括服务管理、基金监管等两类共15项，医保药师的信用评价指标包括服务管理、基金监管等两类共6项。根据信用主体违规行为的性质、情节和违规金额等，每项信用评价指标分别对应扣减不等的信用分值。

例如，针对基本医保参保人，在“转借医保卡骗保”指标中，骗取医保基金超过5000元（含），扣100分。

信用状况划分为四个等级

根据信用主体的信用评价分值，将信用主体的信用状况划分为四个类别：信用优秀（A级），指评分为100分的；信用一般（B级），指评分在80分及以上且不足100分的；信用关注（C级），指评分在60分及以上且不足80分的；信用异常（D级），指评分低于60分的。

其中，对于信用优秀（A级）的参保人，可正常享受医保经办服务告知承诺制、“绿色通道”等便捷服务。对信用一般（B级）的参保人，医保分中心引导其主动学习医保基金监管法规政策，暂停其享受医保经办服务告知承诺制便捷服务3个月。对信用关注（C级）的参保人，医保分中心引导其主动学习医保基金监管法规政策，将其纳入重点关注名单，对其就医购药行为加强监控，暂停其享受医保经办服务告知承诺制便捷服务6个月。对信用异常（D级）的参保人，医保分中心引导其主动学习医保基金监管法规政策，将其纳入重点关注名单，对其就医购药行为实施重点监控，暂停其享受医保经办服务告知承诺制便捷服务12个月。

对评价结果有异议可提出申诉

此外，《暂行规定》中指出，医保部门将B级及以下的信用评价结果及时以适当方式告知信用主体。信用主体对信用分值扣分和信用评价结果有异议的，收到告知之日起5个工作日内向所属医保分中心提出异议申诉。

市医保局在收到异议申请后将进行初审、复核、认定并反馈认定结果。有轻微违规失信行为的信用主体通过纠正违规失信行为、退回违规使用的医保基金、作出承诺和参加医保法规政策考试合格后，可以申请信用修复，每次可申请修复信用分值8分。（泉州晚报记者 许奕梅 通讯员 王月清）

​泉州市场监管领域41种轻微违法行为“首违不罚”

“经营者未依法取得营业执照从事经营活动，属于首次被发现且经营者主动改正，没有造成实际危害后果的，市场监管部门将不予行政处罚……”日前，市市场监管局对外公布了《在全市市场监管领域推行首次轻微违法行为不予行政处罚清单》，对首次发生的41种轻微违法行为，将按照包容审慎监管原则不予行政处罚。

“泉州民营经济发达，市场主体经营过程中创新意识强，各类新业态、新模式为经济发展培育新动能、为就业提供了新支撑，但由于在经营中存在法律意识不强、管理水平不高等问题，一些轻微违法行为随之产生。”据市市场监管局相关负责人介绍，目前相关法律法规对一些违法行为法定起罚点高，而一线行政执法人员出于防范履职风险需要，对突破自由裁量权限制的减轻或免除处罚存有顾虑，不敢对轻微违法行为适用免罚，结果往往出现经营者虽然只是轻微违法但还是被处以重罚。

为进一步优化营商环境，为各类市场主体特别是中小企业、新业态企业提供更加宽松的制度环境，本着处罚与教育相结合的原则，建立完善包容审慎监管机制，市市场监管局决定在全市市场监管领域推行首次轻微违法行为不予行政处罚。

“实施不予行政处罚清单，就是对市场主体首次、轻微且没有造成危害后果的违法行为建立容错机制，给予当事人改正的机会。”市市场监管局相关负责人表示，在执法检查过程中，监管部门初步认定并告知当事人存在轻微违法行为，经批评教育，当事人及时纠正或在约定时间内纠正的，则市场监管部门不再予以处罚。适用首次轻微违法行为不予行政处罚应同时具备以下条件：违法行为情节轻微，没有造成危害后果或不良社会影响；具备整改条件；属于首次违法，且当事人无主观故意；当事人积极配合调查的。

在落实首次轻微违法不予行政处罚的同时，泉州还将强化行政指导工作，在监管执法工作中运用法治思维，着力推进执法力度与服务温度的统一，进一步激发市场活力，支持市场主体公平竞争，推动经济高质量发展，营造稳定、公平、透明、可预期的优质营商环境。（记者陈云青 通讯员苏晓晖 陈晓丹）