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保险称患者未连用呼吸机96小时拒赔 泉州法院:医院说了算

原标题:保险称患者未连用呼吸机96小时拒赔法院:医院说了算

泉州网5月10日讯 (记者 黄墩良 通讯员 张亮)消费者买保险,是希望遇到重大变故时,能将风险降到最低。然而,市民肖女士为丈夫王先生买的一份保险,在丈夫去世后,保险公司却拒赔,理由是其并未持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上,不属于保险理赔范围。

昨日,记者从丰泽法院了解到,历经两审,法院认为,如何治疗患者,医院说了算,保险公司所谓的拒赔理由不成立,得支付10万元保险金。

丈夫患病过世 保险公司却拒付保险金

肖女士是晋江人,2013年10月30日,她到某保险公司丰泽支公司(以下简称保险公司)为丈夫王先生购买了一份分红险,并附加定期重大疾病保险。保险公司出具了《保险单》,保险次日生效,基本保险金额均为10万元,指定保险受益人为肖女士。

过后,肖女士每年按时定期交纳保险费。去年2月24日,王先生因腹痛昏迷紧急送往晋江市医院抢救,入院诊断为急性弥漫性腹膜炎、感染性休克等。10多天后,患者病情恶化去世。

丈夫身故后,肖女士向保险公司要求支付保险金。然而,肖女士接到的是一份“不予理赔”的《理赔决定通知书》,保险公司称“不构成赔偿条件”。肖女士认为,自己与保险公司形成保险合同关系,被保险人王先生在保险生效三年多后突发保险合同约定的“弥漫性腹膜炎”并死亡,属保险保障范围。

协商无果,去年7月份,肖女士将保险公司起诉到丰泽区法院,要求其支付10万元保险金。

保险公司辩称 患者未连用呼吸机96小时

庭审时,保险公司表示,自己拒赔是有理由的。该公司辩称,深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。王先生虽然是深度昏迷,但并未持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上,不属于保险理赔范围,构不成赔偿条件。

庭审中,肖女士和保险公司共同确认了王先生因罹患急性弥漫性腹膜炎陷入深度昏迷,并因病导致死亡的事实。

法院终审宣判 保险公司付10万元保险金

法院审理认为,涉案保险合同中的条款实际包含了对投保人不利和免除保险公司责任的内容,保险公司应当就条款内容履行提示和明确说明义务。综合相关证据,保险公司未能提供证据证明其已就包含免责内容的条款履行了提示义务,并在肖女士投保时已就合同内容及条款的内容和后果通过在投保单上签名以外的其他方式向肖女士履行了说明义务,依法应当为此承担举证不能的不利法律后果,因此应当认定合同条款中包含的免除保险人责任的内容不发生效力。

法院还认为,该合同条款所包含的免除责任的内容产生了效力,亦属于格式条款,当保险合同当事人就合同格式条款内容的解释发生争议时,应作出有利于被保险人的解释。从患者的诊疗来看,应当认定他在保险期间内发生了保险合同约定的保险事故,属于保险合同保障范围。虽然附加定期重大疾病保险条款对深度昏迷进行的释义中列明了格拉斯哥昏迷分级、持续使用呼吸机及其他生命维持系统时间等标准,但重大疾病与重大疾病治疗方式系两个不同的概念,肖女士所投保的险种为重大疾病保险,非重大疾病治疗方式的保险,是否对昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级进行评定,是否使用呼吸机,如何使用呼吸机包括呼吸机的使用频率和使用时长,则是治疗疾病的一种医学方式,患者罹患疾病,采取何种医学方式治疗,是由医疗机构根据患者病情所决定,而且随着医疗技术的发展,治疗重大疾病的方法可能发生改变,因此不宜以重大疾病治疗方式否定其重大疾病的性质,亦不宜以条款中规定的严苛条件作为保险人是否应当理赔的认定标准。

据此,法院一审判决保险公司给付10万元保险金。一审宣判后,保险公司不服提起上诉,泉州市中级人民法院终审维持原判。据悉,目前保险公司已经支付了10万元理赔金。

泉州逐步形成医养结合、覆盖城乡的养老服务体系

截至去年年底,泉州市60周岁及以上本地户籍老年人口111.2万人,占全市户籍人口总数的14.6%,预计到2030年,我市老年人口将达200多万人,呈现基数大、增速快、高龄化特点。

主动应对人口老龄化趋势,近年来,泉州市多措并举提升养老服务保障水平,打造“海丝泉州 颐养乐园”养老品牌,基本形成了以居家为基础、社区为依托、机构为补充,医养相结合、覆盖城乡的养老服务体系。 

养老服务设施 街道、重点乡镇全覆盖

“这里已经成了我们开展活动的‘根据地’,不仅可以跳舞、健身、看电视,中午还有休息的地方,特别好!”在洛江区双阳街道居家社区养老服务照料中心,家住附近的董大爷赞不绝口。

据介绍,双阳街道居家社区养老服务照料中心成立于2018年年底,一层分为多功能健身娱乐区、医疗康复室、图书电子阅览室、老年餐厅区四个区域,配备液晶电视、冰箱、电脑、按摩椅、健身单车、棋牌等设施,二层为老年人休息卧室,共计10张床位,为周边老人提供午间休憩服务。每逢端午节、中秋节、重阳节、春节等传统节日,这里还会举办孝心宴、爱老敬老联谊会、写春联等活动,大大充实老年人的晚年生活。

类似的养老服务照料中心,在全市已有69个。记者了解到,在完善养老服务设施方面,我市打造标准化社区居家养老阵地,全市36个街道和重点乡镇居家社区养老服务照料中心覆盖率100%,为行动不便、不能完全自理、半失能的老人提供日托、短托、长托养老服务;城乡居家社区养老服务站(农村幸福院)建设方面,我市469个社区居家养老服务实现全覆盖,2055个行政村已建成农村居家养老服务站(农村幸福院、村级敬老院)、老年灶、老年活动中心等养老服务设施1993所,为老年人提供日间照料、文化娱乐、集中用餐等服务。

此外,在民办养老机构发展上,目前全市共有注册登记经营范围包含养老服务的企业351家,涉老类社会团体901家。养老机构已设立许可102所,完成备案11所。全市逐步构建起低端有保障、中端有市场、高端有选择的养老服务体系。

医养结合 提供从生活照料到医康养全程服务

在晋江磁灶社区养老院,经过几年的运营,这里已成为磁灶乃至周边失能、半失能老人安度晚年的首选。从投入运营伊始,磁灶社区养老院就将服务对象确定为失能、半失能老人这类有着特殊养老服务需求的群体。院内不仅配备有医疗室、医用电梯等完善的硬件配套和100个标准床位,还有一支专业医疗护理团队。镇里携手晋江市中西医结合医院在此试点开展医养结合养老服务,依托医院更专业的医护团队、更先进的医疗设备,提升养老院的医疗、护理水平。

类似的医养结合养老机构,在我市已不鲜见。近年来,我市大力支持养老机构内设医务室、卫生所、护理站等,鼓励医疗机构到养老机构设置诊疗延伸点,为老人们提供从生活照料到医康养全程服务。如今,类似安溪第三医院在安溪明爱福利养老院设置第二执业点、鲤城区兴贤医院内设康复养护中心、惠安县德诚医院举办德诚如家护养院等做法,得到了老年群体的欢迎。

此外,我市积极推动医疗卫生机构与养老机构建立合作机制。目前,全市164家乡镇卫生院、社区卫生服务中心提供老年人康复护理覆盖率100%,社区养老服务机构与基础卫生机构签约率100%。(记者 林书修 通讯员 方海涛)

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