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泉州实施医保信用管理暂行规定 失信将暂停医保便捷服务

泉州市基本医保参保人和定点医药机构医保服务人员信用管理暂行规定6月1日起施行

违规失信将被暂停医保便捷服务

记者从泉州市医保局获悉，为推进泉州医疗保障领域信用体系建设，保障医保基金安全，促进参保人和定点医药机构医保服务人员规范使用医保基金行为，营造医疗保障领域诚实守信的社会氛围，市医保局日前出台《泉州市基本医保参保人信用管理暂行规定》和《泉州市定点医药机构医保服务人员信用管理暂行规定》（以下简称《暂行规定》），对基本医保参保人和定点医药机构医保服务人员划分信用等级和对应的信用奖惩措施，并将在6月1日起施行。

这些信息事关参保人信用状况

《暂行规定》中规定，信用主体指基本医保参保人（指参加泉州市职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的人员）和定点医药机构医保服务人员（指在泉州市医保定点医药机构提供医保服务的医保医师、医保药师）。

会被归集的信用信息包括：信用主体的姓名、居民身份证号码、社会保障卡等基本信息；信用主体在医疗保障领域违规失信行为信息，包括违规行为信息、行政处罚信息、行政强制信息、刑事处罚信息、违反医保协议处理信息等；信用主体的信用分值、信用类别、异议申诉信息、信用修复信息及其他需要纳入的信息。

定期评价参保人信用并评分

信用评价实行定期评价与动态跟踪。定期评价周期为一个自然年度，每个评价周期初始信用分值为100分，信用评价周期内动态跟踪、及时调整信用分值，在本评价周期结束后，根据信用分值确定信用类别。上一评价周期结束后，信用分值不累计至下一评价周期。

基本医保参保人的信用评价指标包括欺诈骗保、造成基金损失、管理规定等三类共22项，医保医师的信用评价指标包括服务管理、基金监管等两类共15项，医保药师的信用评价指标包括服务管理、基金监管等两类共6项。根据信用主体违规行为的性质、情节和违规金额等，每项信用评价指标分别对应扣减不等的信用分值。

例如，针对基本医保参保人，在“转借医保卡骗保”指标中，骗取医保基金超过5000元（含），扣100分。

信用状况划分为四个等级

根据信用主体的信用评价分值，将信用主体的信用状况划分为四个类别：信用优秀（A级），指评分为100分的；信用一般（B级），指评分在80分及以上且不足100分的；信用关注（C级），指评分在60分及以上且不足80分的；信用异常（D级），指评分低于60分的。

其中，对于信用优秀（A级）的参保人，可正常享受医保经办服务告知承诺制、“绿色通道”等便捷服务。对信用一般（B级）的参保人，医保分中心引导其主动学习医保基金监管法规政策，暂停其享受医保经办服务告知承诺制便捷服务3个月。对信用关注（C级）的参保人，医保分中心引导其主动学习医保基金监管法规政策，将其纳入重点关注名单，对其就医购药行为加强监控，暂停其享受医保经办服务告知承诺制便捷服务6个月。对信用异常（D级）的参保人，医保分中心引导其主动学习医保基金监管法规政策，将其纳入重点关注名单，对其就医购药行为实施重点监控，暂停其享受医保经办服务告知承诺制便捷服务12个月。

对评价结果有异议可提出申诉

此外，《暂行规定》中指出，医保部门将B级及以下的信用评价结果及时以适当方式告知信用主体。信用主体对信用分值扣分和信用评价结果有异议的，收到告知之日起5个工作日内向所属医保分中心提出异议申诉。

市医保局在收到异议申请后将进行初审、复核、认定并反馈认定结果。有轻微违规失信行为的信用主体通过纠正违规失信行为、退回违规使用的医保基金、作出承诺和参加医保法规政策考试合格后，可以申请信用修复，每次可申请修复信用分值8分。（泉州晚报记者 许奕梅 通讯员 王月清）

今年第三季度市民“有奖举报” 整改率近100%

近日，市城管局考评中心完成了第三季度“有奖举报”投诉件的回访工作，发现445件投诉件中，仅2件还在整改，整改率达99.6%。

据悉，今年第三季度市城管局考评中心共受理市民朋友的投诉件445件，其中通过微信渠道投诉的有386件，占86.7%。从类别来看，投诉问题中，井盖类201件，已整改201件；市容卫生类79件，已整改79件；积水排污类71件，已整改71件；路面破损类22件，已整改21件；路灯类35件，已整改34件；园林绿化类13件，已整改13件；护栏类4件，已整改4件；其他类别20件，已整改20件。

从涉及区域（单位）来看，鲤城区、丰泽区、洛江区、市市政工程管理处、国家电网泉州分公司等单位受理投诉量仍较多，但一直保持高整改率。其中，鲤城区共受理投诉件127件，已整改126件；丰泽区共受理投诉件140件，已整改139件；洛江区共受理投诉件52件，整改率100%；市市政工程管理处共受理投诉件21件，整改率100%；国家电网泉州分公司共受理投诉件20件，整改率100%。

经分析，第三季度未完成整改的投诉件主要是设施类问题。其中路灯问题1件，是鲤城区江滨路皇江御景路段红绿灯处路灯不亮，目前已列入鲤城区为民办实事项目，正在积极推进整改中；路面破损问题1件，为清源街道中心幼儿园附近路面破损，目前已列入丰泽区为民办实事项目，正积极推进整改中。

此外，截至11月初，2020年第二季度11件未整改件已有10件完成整改，包括鲤城区管养的浮桥街道笋江桥路灯不亮、海滨街道江滨北路1714号周边路面破损，丰泽区管养的海景国际星域二期1号楼公厕化粪池满溢、东海街道鸿利大街路灯不亮（由于涉及片区征收拆迁工作，恢复部分以方便市民），市市政工程管理处管养的滨城大街223号前污水横流等问题已完成整改。尚有1件未整改，为洛江区管养的院前社区冒污水问题，已督促早日整改。（通讯员肖阳滨 记者陈淑华）