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保险称患者未连用呼吸机96小时拒赔 泉州法院:医院说了算

原标题:保险称患者未连用呼吸机96小时拒赔法院:医院说了算

泉州网5月10日讯 (记者 黄墩良 通讯员 张亮)消费者买保险,是希望遇到重大变故时,能将风险降到最低。然而,市民肖女士为丈夫王先生买的一份保险,在丈夫去世后,保险公司却拒赔,理由是其并未持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上,不属于保险理赔范围。

昨日,记者从丰泽法院了解到,历经两审,法院认为,如何治疗患者,医院说了算,保险公司所谓的拒赔理由不成立,得支付10万元保险金。

丈夫患病过世 保险公司却拒付保险金

肖女士是晋江人,2013年10月30日,她到某保险公司丰泽支公司(以下简称保险公司)为丈夫王先生购买了一份分红险,并附加定期重大疾病保险。保险公司出具了《保险单》,保险次日生效,基本保险金额均为10万元,指定保险受益人为肖女士。

过后,肖女士每年按时定期交纳保险费。去年2月24日,王先生因腹痛昏迷紧急送往晋江市医院抢救,入院诊断为急性弥漫性腹膜炎、感染性休克等。10多天后,患者病情恶化去世。

丈夫身故后,肖女士向保险公司要求支付保险金。然而,肖女士接到的是一份“不予理赔”的《理赔决定通知书》,保险公司称“不构成赔偿条件”。肖女士认为,自己与保险公司形成保险合同关系,被保险人王先生在保险生效三年多后突发保险合同约定的“弥漫性腹膜炎”并死亡,属保险保障范围。

协商无果,去年7月份,肖女士将保险公司起诉到丰泽区法院,要求其支付10万元保险金。

保险公司辩称 患者未连用呼吸机96小时

庭审时,保险公司表示,自己拒赔是有理由的。该公司辩称,深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。王先生虽然是深度昏迷,但并未持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上,不属于保险理赔范围,构不成赔偿条件。

庭审中,肖女士和保险公司共同确认了王先生因罹患急性弥漫性腹膜炎陷入深度昏迷,并因病导致死亡的事实。

法院终审宣判 保险公司付10万元保险金

法院审理认为,涉案保险合同中的条款实际包含了对投保人不利和免除保险公司责任的内容,保险公司应当就条款内容履行提示和明确说明义务。综合相关证据,保险公司未能提供证据证明其已就包含免责内容的条款履行了提示义务,并在肖女士投保时已就合同内容及条款的内容和后果通过在投保单上签名以外的其他方式向肖女士履行了说明义务,依法应当为此承担举证不能的不利法律后果,因此应当认定合同条款中包含的免除保险人责任的内容不发生效力。

法院还认为,该合同条款所包含的免除责任的内容产生了效力,亦属于格式条款,当保险合同当事人就合同格式条款内容的解释发生争议时,应作出有利于被保险人的解释。从患者的诊疗来看,应当认定他在保险期间内发生了保险合同约定的保险事故,属于保险合同保障范围。虽然附加定期重大疾病保险条款对深度昏迷进行的释义中列明了格拉斯哥昏迷分级、持续使用呼吸机及其他生命维持系统时间等标准,但重大疾病与重大疾病治疗方式系两个不同的概念,肖女士所投保的险种为重大疾病保险,非重大疾病治疗方式的保险,是否对昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级进行评定,是否使用呼吸机,如何使用呼吸机包括呼吸机的使用频率和使用时长,则是治疗疾病的一种医学方式,患者罹患疾病,采取何种医学方式治疗,是由医疗机构根据患者病情所决定,而且随着医疗技术的发展,治疗重大疾病的方法可能发生改变,因此不宜以重大疾病治疗方式否定其重大疾病的性质,亦不宜以条款中规定的严苛条件作为保险人是否应当理赔的认定标准。

据此,法院一审判决保险公司给付10万元保险金。一审宣判后,保险公司不服提起上诉,泉州市中级人民法院终审维持原判。据悉,目前保险公司已经支付了10万元理赔金。

潜逃两年捡废品为生 “医托”团伙幕后老板投案

潜逃两年捡废品为生 “医托”团伙幕后老板投案

温某鑫投案自首,流下悔恨的泪水。

“医托”又被称为“医疗骗子”,他们诱骗患者到合作的私立医疗机构就医,无良医疗机构通过夸大病情忽悠患者接受手术等牟取暴利。2018年5月27日,泉州市鲤城公安分局将盘踞在市区的一组织严密、分工明确的“医托”团伙一网打尽。去年7月,鲤城区人民法院一审审结此案,该团伙肖某名、曾某姣、易某艳等13人被判处有期徒刑七年至一年九个月不等。该“医托”诈骗团伙主犯温某鑫于案发后被警方列为网上在逃人员。在鲤城警方不懈追捕下,11月23日,该“医托”团伙幕后老板、在逃犯罪嫌疑人温某鑫投案。

【案情回顾】

“医托”团伙组织严密 93名女性被骗52万多元

2018年5月份起,鲤城公安分局频繁接到群众反映,有一伙“医托”将看病者骗到一家名为“泉州丰泽仁慈综合门诊部”的私人医疗机构,医生将病情渲染得很严重,甚至对躺在手术台上的患者临时增加医疗项目,并要求马上付款。经过一个多月的侦查,同年5月27日,鲤城警方展开收网行动,一举抓获陈某高在内的13名团伙成员。

审讯时,陈某高等人对犯罪事实供认不讳。警方发现该“医托”诈骗团伙呈“金字塔”管理结构,组织严密,分业务组、司机组和财务组,分工明确,诱骗手段花样百出。

经查,江西人温某鑫主要在泉州开私人门诊,从2017年开始,就安排“医托”将病人骗到位于田安路的曙光门诊、池店华侨门诊、清濛丽人门诊等就医。2018年4月,温某鑫在丰泽区少林路开设仁慈门诊,雇用犯罪嫌疑人肖某父子负责财务,由犯罪嫌疑人余某生负责对外业务(医托组、财务组、司机组),由犯罪嫌疑人陈某高负责医托组具体事务,由犯罪嫌疑人蔡某炳担任院长,由犯罪嫌疑人屈某艳等7人作为“医托”,扮演患者、医院导诊,以人多挂不到号、专业医院更好、医生到其他地方坐诊等理由,将被害人骗到私人门诊,再由犯罪嫌疑人曾某姣等无医师资格的“小医生”冒充正规医生,以虚构、夸大病情为手段,边治疗边加价,骗取被害人钱财。截至案发前,共有93名女性在仁慈门诊就诊被骗,被骗钱款52万元左右。

2019年7月,鲤城区人民法院一审审结此案。法院审理认为,曾某姣、陈某高等13人,以非法占有为目的,采用虚构事实、隐瞒真相的方法,共同骗取他人财物,其行为均已构成诈骗罪,系共同犯罪。被害人在上当受骗后,不仅经济上受到损失,有的还会延误病情,身体上受到创伤,精神上也受到损害,社会影响极其恶劣,均予以酌情从重处罚。据此,法院一审判处肖某名、曾某姣等人有期徒刑七年至一年九个月不等,并处罚金。

【警方追逃】

逃亡两年东躲西藏 躲山上睡桥洞捡废品为生

此后,“幕后老板”温某鑫被列为网上在逃人员,民警一方面展开大量侦查工作,一方面通过给温某鑫家属发信件、打电话,到家里做思想工作等,要求其配合警方工作,争取从轻处理。23日上午9时许,温某鑫在家人的陪同下,来到金龙派出所投案,民警随后将温某鑫带入办案区进行调查取证。

在审讯室内,戴着镣铐的温某鑫,在交代犯罪事实时,流下悔恨的泪水。

经查,54岁的温某鑫是江西省赣州市宁都县人,父亲82岁,母亲78岁,有一女儿在读大学。温某鑫交代,他是从江西医学高等专科学校毕业,19岁到51岁的32年间,都在老家当乡村医生。原本从事的是救死扶伤的职业,却误入歧途干起坑蒙拐骗的勾当。

“这两年过得真是暗无天日。”昨日,记者在派出所见到了温某鑫,他交代,案发时他在深圳,得知自己雇佣的“医托”团伙被警方捣毁后,他开始逃亡生涯。他多在广东省四处东躲西藏,一直不敢回家,春节也只能在外流浪,躲山上、睡桥洞……以捡废品为生。

在警方的强大攻势下,十几天前,四处躲避的温某鑫终于决定主动投案,接受警方调查。他先打电话给自己的弟弟,由弟弟向金龙派出所传递了投案的信息。在返回江西老家与家人短暂团聚后,11月23日,由他的弟弟驾车带他来金龙派出所投案。

警方提醒:市民要增强自我防范意识,就诊时不要偏听偏信陌生人关于治疗效果“立竿见影”、诊疗费用“优惠”的说辞。对于无故搭讪的“好心人”“病友”,一定要多留个心眼,患者一旦发现上当受骗,要及时报警,积极配合公安部门对“医托”的犯罪行为进行查处。

(记者 许奕梅 王盼琛 实习生 方瑜佳 通讯员 蔡志煌 文/图)

· 2026-10-16 06:27:092分钟阅读阅读 4516
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