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泉州职工医保普通门诊政策调整!起付线降至1000元,报销比例提高

泉州市职工医保普通门诊政策大调整

起付线由3000元降至1000元

报销比例也提高啦

近日,泉州市医保局印发《泉州市医疗保障管理局关于提高城镇职工基本医疗保险普通门诊待遇水平的通知》(泉医保〔2018〕63号),对泉州市城镇职工基本医疗保险普通门诊待遇政策进行调整,在原职工医保普通门诊政策的基础上,进一步加大力度提高待遇水平,具体新旧政策对比如下:

泉州职工医保普通门诊政策调整!起付线降至1000元,报销比例提高

 

城镇职工基本医保保障对象:参加泉州市职工医保的在职和退休人员

医保待遇:结算年度内(即每年1月1日至12月31日)最高支付限额为23000元

具体支付标准

★起付线为1000元(含1000元,年度累加计算),由个人账户支付,个人账户资金不足支付时由个人现金支付。

1000元以上的,按以下比例支付:

在三级医疗机构就医的,统筹基金支付55%;

在二级医疗机构就医的,统筹基金支付65%;

在一级及相应医疗机构就医的,统筹基金支付75%。其中,参保职工到定点的基层公立社区卫生服务中心和乡镇卫生院门诊就诊时,使用500元以下(含500元)国家基本药物的药品费用免起付线,直接由普通门诊统筹基金按规定比例支付。

★参保职工在急救车内抢救的医疗费用由医疗机构并入门诊费用结算,其中符合危重病抢救特殊病种申请条件的,医疗机构应指导参保职工申请。

★在医保结算年度内,参保职工发生普通门诊报销的金额计入个人职工医保统筹基金年度最高支付限额。

参保等待期、中断期医保待遇:

参保职工连续参保时间(含视同缴费年限)满12个月及以上的,享受上述普通门诊费用统筹待遇;连续参保时间(含视同缴费年限)不满12个月的,其普通门诊费用统筹待遇为上述待遇的50%。

对于医疗保险缴费中断,中断时间不超过3个月的,以本人当期医疗保险缴费工资为基数补缴后,中断缴费期间可继续享受上述普通门诊统筹待遇。

中断期时间超过3个月的,中断缴费期间不能享受普通门诊统筹待遇;如补缴医疗保险费,补缴后的12个月内,享受50%的普通门诊统筹待遇;如不补缴医疗保险费,恢复医保关系后的24个月内,享受50%的普通门诊统筹待遇。

就医管理

★参保职工发生的应由普通门诊统筹基金支付的医疗费用,由所属医保经办机构与定点医疗机构结算。

★医保部门对定点医疗机构进行全年次均费用控制,促进医疗机构因病施治、合理治疗、合理用药,其中三级医院次均医疗费用控制在250元以内,二级医院控制在150元以内,一级医院控制在100元以内。

★普通门诊急性病一次处方限3日量,慢性病一般单次处方限7日量,特殊情况可开具2个月处方量(需注明原因)。

★常驻外地工作或退休异地安置的参保职工,本人应当向所属医保经办机构提出异地安置申请,经医保经办机构登记备案后,选择工作或安置地医保定点医疗机构作为本人的普通门诊定点单位(门诊定点医疗机构应当与住院相同)。异地工作或异地安置参保人员应在指定的工作或安置地医保定点医院门诊就医,定点为省内联网定点医疗机构,其医疗费用直接在指定医院刷卡结算;定点在福建省外的医疗机构的,医疗费用一般于年底回所属医保经办机构结算,最迟不得超过次年11月30日,待全国联网系统完善后,视情况逐步开通异地门诊统筹刷卡功能。

★城镇职工医保普通门诊待遇支付实行厦漳泉同城化政策。

不予支付的普通门诊医疗费用:

★基本医疗保险支付范围外的医疗费用;

★使用医疗保险支付范围内的药品和诊疗服务项目,应当由个人按比例负担的费用;

★参保职工在患病住院期间(含家庭病床)发生的门诊医疗费用; 

★外伤导致的门诊医疗费用;

★属于工伤保险或生育保险支付范围的医疗费用;

★属于体检的医疗费用;

★在非门诊医保定点医疗服务机构发生的医疗费用;

★按有关规定不予支付的其他项目。

特别注意

2018年1月1日至8月31日的参保职工普通门诊费用累计计算,已达到或超过起付线(1000元)的,9月1日后发生的普通门诊费用开始计入报销;9月1日前的普通门诊医疗费用不适用本通知规定,不予以补报销,未达到起付线(1000元)的予以累计纳入普通门诊范围内的费用计算。

泉州:7月起中医药治癌症纳入医保

原标题: 泉州:7月起中医药治癌症纳入医保

海峡网6月6日讯 (东南早报记者 许奕梅 通讯员 肖剑钦)记者昨日获悉,泉州市医保局下发《关于将恶性肿瘤(含白血病)中医药治疗纳入基本医保门诊特殊病种治疗项目的通知》,从今年7月1日起开始实施。至此,泉州市基本医保特殊门诊项目达到39种。

经定点公立医疗机构审核

后由医保经办机构确认

该特殊病种的定点诊治医院是经医保经办机构确认的各级定点中医院和二级以上(含二级)定点公立医院。

在审核流程上,恶性肿瘤(含白血病)中医药治疗门诊特殊病种的诊断和确定由具有诊治能力的二级甲等(含)以上定点公立医疗机构(含综合性医院、中医院)副主任(含)以上医师提出申请,开具诊断证明书,附上相关审核依据,并经医院医保科复核,最后经参保患者所属医保经办机构确认。

申请办理恶性肿瘤(含白血病)中医药治疗门诊特殊病种的参保对象,须携带相关材料交所属医保经办机构审核确认,包括1.基本医疗保险特殊病种审批表;2.疾病诊断证明书;3.门诊病历(近半年)或出院小结及与病情相关的临床检查报告单等资料;4.本人的社会保障卡;5.一寸正面、免冠近期彩照1张。

年度基金最高支付限额

城镇职工医保1万元/人

泉州市医保局相关负责人介绍,恶性肿瘤(含白血病)中医药治疗的门诊特殊病种年度基金最高支付限额:城镇职工医保1万元/人,城乡居民医保5000元/人。市医保局将根据基金收支情况适时对支付限额进行调整。

将恶性肿瘤(含白血病)中医药治疗纳入基本医保门诊特殊病种治疗项目,是为了进一步发挥中医药的简、便、验、廉的作用,促进中医药适宜技术在恶性肿瘤(含白血病)的应用,提高参保患者中医药治疗报销水平。

市医保局提醒,参保对象的门诊特殊病种,要在本人选定的定点诊治医院就诊方可报销。同时,属于规定范围内的治疗恶性肿瘤(含白血病)特殊门诊的中医药治疗范围内费用须占总治疗费用70%以上方可报销。

同时,门诊特殊病种费用全年合并计算,年度内起付标准次数与住院次数合并计算,第二次起付标准为所就诊医院起付标准的50%,第三次起不再设立起付标准。

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新闻导读

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